نظرة عامة

تُحاكي جراحة تحديد محيط الفك مواقع قطع العظم بدقة 0.1 مم باستخدام التخطيط الجراحي الافتراضي ثلاثي الأبعاد القائم على التصوير المقطعي المحوسب، مما يقلل من خطر تلف الأعصاب بنسبة 73% أثناء الجراحة باستخدام معدات جراحة بيزو.

يتراوح النطاق القياسي لتقليص زاوية الفك السفلي بين متوسط يتراوح حجم استئصال الفك المربع وإزاحة قوس الوجنة للخلف بين 15 و22 ملم، بينما يتراوح حجم تصغير عظم الوجنة بين 5 و8 ملم في المتوسط. يؤدي الاستئصال المفرط إلى ظهور زوايا ثانوية ويسرع من علامات الشيخوخة. يزداد استخدام التخدير في الأسبوع الأول من فترة النقاهة بنسبة 142% في المتوسط مقارنةً بحجم الوجه قبل الجراحة، ويمكن أن يقلل إعطاء 1 غرام من حمض الترانيكساميك عن طريق الوريد من فقدان الدم بنسبة 38% في المتوسط. ... بينما توفر صور الأشعة السينية البانورامية القياسية معلومات ثنائية الأبعاد فقط، يسمح التصوير المقطعي المحوسب ذو الحزمة المخروطية (CBCT) بتقييم ثلاثي الأبعاد لقناة العصب الفكي السفلي، والثقبة الذقنية، وسماكة القوس الوجني بسماكة شريحة تبلغ 0.625 مم. ومن خلال إعادة بناء بيانات التصوير المقطعي المحوسب باستخدام برامج مثل Simplant Pro أو Mimics، يمكن تصوير مسار العصب ثلاثي الأبعاد. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من عدم تناسق الوجه، يتم إجراء قياسات إضافية للرأس من الأمام لتحديد زاوية انحراف خط المنتصف (بمعدل 2-5 درجات) والفرق في ارتفاع زاوية الفك السفلي (بمعدل 3-7 مم). تُستخدم هذه البيانات كأساس لتحديد كمية العظم المراد إزالتها أثناء الجراحة، وتحدد الهدف لتحقيق التناسق بين الجانبين الأيمن والأيسر في حدود ±1.5 مم. تقوم بعض المستشفيات بتمييز تضخم عضلة الماضغة عن طريق قياس نسبة كتلة العضلات باستخدام تحليل تكوين الجسم InBody. [سريريًا] تشير التقارير إلى أن معدل إصابة العصب الفكي السفلي يتراوح بين 12 و18% عند استخدام المنشار التقليدي، وبين 3 و5% عند استخدام جراحة بيزو (مجلة جراحة الجمجمة والوجه والفكين، 2019).

بنود الفحص	الغرض	النطاق/المعايير الطبيعية
سُمك شريحة التصوير المقطعي المحوسب المخروطي الشعاعي	تحديد دقيق لمواقع الأعصاب والأوعية الدموية	0.4-0.625 مم
التصوير الأمامي الرأسي	قياس عدم التناظر	انحراف الخط المتوسط ≤ درجتين
كتلة العضلات داخل الجسم	تمييز العضلة الماضغة تضخم العضلات	نسبة عضلات الوجه 18-22%
محاكاة VSP ثلاثية الأبعاد	التخطيط المسبق لحجم قطع العظم	هامش الخطأ ±1 مم

متوسط زمن مسح CBCT 40-90 ثانية
متوسط زمن تحليل برنامج VSP 2-3 ساعات

المرحلة الثانية: التصميم الجراحي - تصميم خط قطع العظم واختيار التثبيت

معلومات عن الجراحة التجميلية - الخطوة 2: التصميم الجراحي - تصميم خط قطع العظم واختيار التثبيت

المعيار في قطع عظم الفك المربع هو استئصال خلفي بمقدار 15-22 مم من زاوية الفك السفلي، ويتم خلاله أيضًا تشريح ارتباط عضلة الماضغة.

تربط عملية قطع العظم المنحني الطويل زاوية الفك السفلي بالذقن بانحناءة سلسة لمنع تكوّن زاوية ثانوية، ويبلغ متوسط طول خط القطع 7-9 سم. توجد ثلاث طرق لتصغير عظم الوجنة: النوع الأول (قطع العظم الأمامي)، والنوع L (الدوران الجانبي)، والنوع T (الحركة العلوية)، حيث يتم تحريك قوس الوجنة للخلف بمعدل 5-8 مم. للتثبيت بعد عملية قطع العظم، تُستخدم صفائح تيتانيوم صغيرة (بسماكة 0.5-1.0 مم) ومسامير دقيقة (بقطر 1.5-2.0 مم). أما التثبيت السلكي، الذي كان شائعًا حتى أوائل الألفية الثانية، فنادرًا ما يُستخدم الآن، وعلى الرغم من أن الصفائح القابلة للامتصاص الحيوي (مادة PLA/PLLA) تتحلل طبيعيًا خلال 12-18 شهرًا، إلا أن قوة تثبيتها الأولية لا تتجاوز 60% من قوة التيتانيوم. يُثبّت قطع عظم الذقن على شكل حرف T بصفيحة واحدة للتقدم أو التراجع بمقدار 3-5 مم، وبصفيحتين لتحريكه بمقدار 6 مم أو أكثر. [نقطة مهمة] في حال كان قطع العظم مفرطًا (25 مم أو أكثر للفك المربع)، تنخفض قوة المضغ بنسبة 32% في المتوسط مقارنةً بما قبل الجراحة نتيجة ضعف عضلات المضغ، ويزداد الضغط على المفصل الصدغي الفكي على المدى الطويل. نسبة إزالة صفيحة التيتانيوم 15-20% (لأسباب تجميلية). مدة امتصاص صفيحة حمض البولي لاكتيك (PLA) بالكامل 14 شهرًا في المتوسط. المرحلة 3: التخدير العام والجراحة - المراقبة الآنية تُجرى جراحة تحديد شكل الفك تحت التخدير العام باستخدام بروبوفول بجرعة 2-2.5 ملغم/كغم + ريميفنتانيل بجرعة 0.1-0.3 ميكروغرام/كغم/دقيقة، ويتم إدخال أنبوب أنفي لتأمين مجرى الهواء. لتقليل النزيف أثناء الجراحة، يُقلل إعطاء 1 غرام من حمض الترانيكساميك وريديًا متوسط فقدان الدم من 350 مل إلى 220 مل. يتم الوصول إلى المنطقة عبر شق داخل الفم (الفك المربع، عظم الوجنة) أو شق خارج الفم (جزء من الذقن). يُقلل جهاز جراحة بيزو من تلف الأنسجة الرخوة عن طريق قطع أنسجة العظام فقط باستخدام ترددات الموجات فوق الصوتية من 25 إلى 29 كيلوهرتز. يبلغ متوسط الوقت اللازم لجراحة الفك المربع وعظم الوجنة معًا من 2.5 إلى 3.5 ساعات، بينما يبلغ متوسط الوقت اللازم للجراحة المتزامنة على ثلاث مناطق (الفك المربع + عظم الوجنة + الذقن) من 3.5 إلى 4 ساعات. أثناء الجراحة، تُراقَب الإشارات الكهربائية للعصب الفكي السفلي في الوقت الفعلي باستخدام نظام مراقبة الأعصاب، ويتم تعديل موضع قطع العظم إذا زادت المقاومة بأكثر من 30% مقارنةً بالقيمة المرجعية. [تنبيه] قد يحدث تلف في الحاجز الأنفي أثناء التنبيب الأنفي، وقد يحدث احتقان أنفي ونزيف طفيف لمدة 3-5 أيام بعد الجراحة. نسبة تلف الأعصاب عند استخدام جهاز بيزو: 3-5% مقابل 12-18% باستخدام المنشار التقليدي. متوسط مدة التخدير: 2.5-4 ساعات. المرحلة الرابعة: غرفة الإفاقة - مراقبة مكثفة خلال الـ 24 ساعة الأولى. مباشرةً بعد الجراحة، تتم مراقبة ضغط الدم، ونسبة تشبع الأكسجين، وحجم التصريف في غرفة الإفاقة لمدة 2-4 ساعات في المتوسط. يقوم أنبوب التصريف (هيموفاك) بإزالة الورم الدموي بضغط سلبي يتراوح بين 100 و150 ملم زئبق، ويتم إزالته إذا كان حجم التصريف خلال 24 ساعة 50 مل أو أقل. يمكن أن يقلل وضع كمادات باردة على موضع الجراحة (كمادة ثلج لمدة 15 دقيقة ثم إزالتها لمدة 15 دقيقة) لمدة 48 ساعة من ذروة الوذمة بنسبة 18% في المتوسط. لتسكين الألم، يتم تركيب مضخة فنتانيل PCA (مسكن الألم الذي يتحكم به المريض) وضبطها على معدل ضخ أساسي يتراوح بين 0.5 و1.0 مل/ساعة، بالإضافة إلى جرعة إضافية من المريض مقدارها 0.5 مل (مدة الإغلاق 15 دقيقة). يجب تطهير موضع الشق داخل الفم من 4 إلى 6 مرات يوميًا باستخدام غسول فم يحتوي على كلورهيكسيدين بتركيز 0.12%، وستذوب الخيوط الجراحية تلقائيًا خلال أسبوعين باستخدام خيوط فيكريل 4-0 القابلة للامتصاص.

مرحلة التعافي	المدة	عناصر الإدارة الرئيسية
التعافي الفوري	0-4 ساعات	مراقبة أنبوب التصريف، والحفاظ على تشبع الأكسجين فوق 95%
مرحلة الوذمة الحادة	1-3 أيام	كمادات باردة لمدة 48 ساعة، ورفع الرأس بزاوية 30 درجة، والصيام ← نظام غذائي سائل
مرحلة التعافي الأولية	4-7 أيام	التحول إلى الكمادات الدافئة، إزالة أنبوب التصريف، البدء بنظام غذائي شبه سائل
المرحلة تحت الحادة	2-4 أسابيع	انخفاض الوذمة بنسبة 60%، تناول طعام صلب لين، ممارسة تمارين خفيفة
مرحلة التعافي المتأخرة	1-3 أشهر	اختفاء الوذمة بنسبة 80-90%، نظام غذائي طبيعي، تقدم التئام العظام
مرحلة التعافي الكامل	6-12 شهرًا	اكتمال التئام العظام، تأكيد الشكل النهائي

يُقلل استخدام الكمادات الباردة لمدة 48 ساعة من ذروة الوذمة بنسبة 142% ← 117%
متوسط مدة استخدام جهاز تسكين الألم المُتحكم به من قبل المريض: 2-3 أيام

الخطوة 5: أسبوع واحد - إدارة الوذمة والتحكم الغذائي

تصل الوذمة إلى ذروتها في اليومين 3-4 بعد الجراحة، ويزداد حجم الوجه بنسبة 142% في المتوسط مقارنةً بما قبل الجراحة. خلال هذه الفترة، يُحسّن النوم مع رفع الرأس بزاوية تزيد عن 30 درجة من عودة الدم الوريدي، مما يُقلل مدة الوذمة بمعدل 1.2 يوم. بعد 72 ساعة، يُنصح بالتحول إلى الكمادات الدافئة (40-42 درجة مئوية، 15 دقيقة، 4-6 مرات يوميًا) لتحسين الدورة الدموية. يُتبع النظام الغذائي على مراحل: الصيام في اليومين الأول والثاني، ثم تناول الأطعمة السائلة كعصيدة الأرز ومسحوق الحبوب المحمصة في اليومين الثالث والرابع، وأخيرًا تناول الأطعمة شبه السائلة كالتوفو والبيض المسلوق في الأيام من الخامس إلى السابع. يُمنع المضغ لمدة أسبوعين على الأقل لأنه يُسبب ضغطًا ميكانيكيًا على موضع الكسر، كما أن تناول كمية كافية من البروتين (60-80 غرامًا يوميًا) ضروري لتجديد الأنسجة. تشير إحدى الدراسات إلى أن تناول 500 ملغ من البروميلين ثلاث مرات يوميًا يُسرّع من معدل انخفاض الوذمة بنسبة 22% في المتوسط، ولكنه ممنوع لمن يتناولون مضادات التخثر. [التغذية] قد يؤدي نقص البروتين إلى تأخير التئام العظام، لذا يُنصح بتناول مكملات الكالسيوم (1000 ملغ/يوم) وفيتامين د (800-1000 وحدة دولية/يوم).

متوسط وقت ذروة الوذمة: 72-96 ساعة
معدل انخفاض الوذمة في الأسبوع الأول: تقريبًا. 30-40%

المرحلة 6: 1-3 أشهر - التئام العظام وتعافي الأعصاب

يبدأ التئام العظام في موقع قطع العظم في الأسبوع الثاني، ويتكون النسيج العظمي الأولي يتشكل العظم في الأسبوع السادس؛ ويستغرق الالتحام العظمي الكامل ستة أشهر على الأقل. خلال هذه الفترة، قد يؤدي الإفراط في المضغ (الأطعمة الصلبة، العلكة، الحبار) إلى تباطؤ عملية الالتحام، وإذا انفكّت الصفيحة، يلزم إجراء جراحة أخرى. في حالة تلف العصب الفكي السفلي، يحدث تنميل في الشفة السفلى ومنطقة الفك، وتتعافى معظم الحالات تلقائيًا في غضون 3 إلى 6 أشهر. بما أن معدل تجدد العصب يبلغ 1 ملم في المتوسط يوميًا، فإن الأمر يستغرق حوالي 30 يومًا إذا كانت المسافة من موقع قطع العظم إلى الثقبة الذقنية 30 ملم. تشير بعض التقارير إلى أن تناول 1500 ميكروغرام من ميثيل كوبالامين (ميثيكوبال) ثلاث مرات يوميًا يُسرّع تعافي العصب بنسبة 18% في المتوسط. ينخفض التورم بنسبة 60% في الشهر الأول، وبنسبة 80-90% في الشهر الثالث، ويتم التأكد من الشكل النهائي بعد 6-12 شهرًا.

يستغرق التئام العظم ستة أشهر على الأقل
معدل تعافي العصب خلال ستة أشهر: 92-97%

الخطوة 7: المتابعة طويلة الأمد - الوقاية من النكس وإزالة الصفيحة

يبلغ معدل نكس تضخم عضلة الماضغة بعد جراحة تحديد الشكل حوالي 12-18% عند المتابعة بعد خمس سنوات، ويرتبط ذلك في الغالب بعادات المضغ (المضغ على جانب واحد، تفضيل الأطعمة الصلبة). يمكن لحقن 50-100 وحدة (إجمالي الجانبين) من توكسين البوتولينوم أ (بوتوكس، ديسپورت) كل ستة أشهر أن يقلل معدل النكس إلى أقل من 5%. يُعد الوقت المناسب لإزالة صفيحة التيتانيوم بعد 12-18 شهرًا من الجراحة، ويبلغ معدل الإزالة حوالي 15-20%. تستغرق جراحة إزالة الصفيحة المعدنية ما بين 30 و60 دقيقة في المتوسط، ويمكن إجراؤها تحت التخدير الموضعي أو التخدير العام. في حال عدم إزالتها، قد تحدث حساسية تجاه المعادن (في حال وجود النيكل)، وظهور تشوهات في صور الرنين المغناطيسي، وشعور بالبرد (خاصةً في فصل الشتاء)، ولكن معظم الحالات لا تظهر عليها أعراض. تُجرى فحوصات التصوير المقطعي المحوسب للمتابعة طويلة الأمد بعد سنة، وثلاث سنوات، وخمس سنوات للتحقق من ارتشاف العظم أو عودة عدم التناسق. [المتابعة] حتى بعد إزالة الصفيحة، يبقى خط قطع العظم واضحًا ودقيقًا بشكل دائم، ويُلاحظ كاختلاف في كثافة العظم في التصوير المقطعي المحوسب.

معدل تكرار تضخم عضلة الماضغة: ١٢-١٨٪ بعد متابعة لمدة ٥ سنوات
المدة الموصى بها لإزالة الصفيحة: ١٢-١٨ شهرًا

مقارنة تثبيتات قطع العظم

صفيحة تيتانيوم صغيرة [قياسية]

السماكة: ٠٫٥-١٫٠ مم
بناءً على قوة تثبيت ١٠٠٪
معدل الإزالة: ١٥-٢٠٪
إمكانية إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي القطع الأثرية

الأكثر استخدامًا، مع ثبات طويل الأمد مثبت

صفيحة قابلة للامتصاص الحيوي (PLA/PLLA) [قابلة للامتصاص]

السماكة 1.0-1.5 مم
قوة التثبيت 60% (أولية)
امتصاص كامل خلال 12-18 شهرًا
جراحة الإزالة غير ضرورية

غير مناسب عند إجراء قطع عظمي واسع النطاق بسبب ضعف قوة التثبيت الأولية

تثبيت سلكي [كروي]

القطر 0.4-0.6 مم
قوة التثبيت 40%
معدل الإزالة يقارب 100%
نادر الاستخدام منذ بداية الألفية الثانية

طريقة نادرة الاستخدام حاليًا

مفاهيم خاطئة شائعة

مفهوم خاطئ: الشفاء التام خلال شهر واحد بعد جراحة تحديد ملامح الوجه

الحقيقة: يقل التورم بنسبة تقارب تصل نسبة التئام العظم إلى 60% بعد شهر واحد، ولكن التئام العظم يستغرق ستة أشهر على الأقل، ويتم تأكيد الشكل النهائي بعد 12 شهرًا. تناول الأطعمة الصلبة أو ممارسة التمارين الرياضية الشاقة خلال الأشهر الثلاثة الأولى من العملية قد يزيد من خطر اتساع خط قطع العظم.

مفهوم خاطئ: يجب إزالة الصفيحة.

الحقيقة: لا تسبب صفائح التيتانيوم أعراضًا في الغالب حتى في حال عدم إزالتها، ونسبة إزالتها لا تتجاوز 15-20%. لا يُنظر في إزالة الغرسات إلا بعد مرور 12-18 شهرًا، وذلك لأسباب محددة، مثل الحساسية للمعادن، أو التخطيط لإجراء فحوصات الرنين المغناطيسي، أو الشعور بالبرد.

أمور يجب تجنبها تمامًا أثناء جراحة تحديد ملامح الوجه

خلال الأسبوعين السابقين للجراحة، يُنصح بتجنب تناول الأسبرين، وأوميغا-3، ومستخلص أوراق الجنكة، وغيرها. كما يُنصح بتجنب تناول الأدوية أو المكملات الغذائية المضادة للتخثر (زيادة خطر النزيف بمقدار الضعف في المتوسط). المضغ لمدة أسبوعين بعد الجراحة (يُسبب ضغطًا ميكانيكيًا على خط قطع العظم، مما قد يؤدي إلى ارتخاء الصفيحة). النوم مع خفض الرأس (يُقلل من عودة الدم الوريدي، مما قد يؤدي إلى زيادة مدة الوذمة بمقدار 1.2 يوم في المتوسط). استخدام الساونا، أو غرفة البخار الساخنة، أو ممارسة التمارين الهوائية الشاقة خلال 3 أشهر بعد الجراحة (قد يُؤثر ذلك على التئام العظام). إهمال نظافة الفم (خطر الإصابة بالتهاب العظم والنقي في حال حدوث عدوى في موضع الشق الجراحي - نسبة الإصابة 0.5-1%، ولكن علاجه صعب للغاية).