Genel Bakış

Kontürleme cerrahisi, 3B BT tabanlı Sanal Cerrahi Planlama (VSP) kullanarak osteotomi yerlerini 0,1 mm'lik artışlarla önceden simüle eder ve Piezo Cerrahi ekipmanı kullanılarak ameliyat sırasında sinir hasarı riskini %73 azaltır.

Mandibular açı küçültme için standart aralık ortalama olarak şöyledir: Çene kemiğinin kare şeklinde rezeksiyonu ve zigomatik kemerin posterior yer değiştirmesi için 15-22 mm, elmacık kemiği küçültülmesi için ise ortalama 5-8 mm'dir; aşırı rezeksiyon ikincil açıların oluşmasına ve yaşlanmanın hızlanmasına yol açar. İyileşmenin ilk haftasında sedasyon, ameliyat öncesi yüz hacmine kıyasla ortalama %142 oranında artar ve intravenöz olarak uygulanan 1 g traneksamik asit, kan kaybını ortalama %38 oranında azaltabilir.

Adım 1: Hassas Görüntüleme Tanısı — BT Protokolü ve Analizi

Yüz konturlama ameliyatı konsültasyonunun en önemli yönü 3 boyutlu BT taramasıdır. Standart panoramik röntgenler yalnızca 2 boyutlu düzlemsel bilgi sağlarken, Konik Işınlı BT (CBCT), 0,625 mm dilim kalınlığıyla mandibular sinir kanalının, mental foramenin ve zigomatik kemer kalınlığının üç boyutlu değerlendirilmesine olanak tanır.

Simplant Pro veya Mimics gibi yazılımlarla BT verilerinin yeniden yapılandırılmasıyla sinir yolu üç boyutlu olarak görselleştirilebilir. Yüz asimetrisi olan hastalarda, orta hat sapma açısını (ortalama 2-5 derece) ve mandibular açı yüksekliğindeki farkı (ortalama 3-7 mm) ölçmek için ek olarak Frontal Sefalometri yapılır. Bu veriler, ameliyat sırasında çıkarılacak kemik miktarını belirlemek için temel oluşturur ve ±1,5 mm içinde sol-sağ simetri hedefi belirler. Bazı hastaneler, InBody vücut kompozisyon analizi kullanarak kas kütle oranını ölçerek masseter kası hipertrofisini ayırt eder. [Klinik] Geleneksel testere kullanıldığında mandibular sinir yaralanma oranı %12-18, Piezo Cerrahisi kullanıldığında ise %3-5 olarak bildirilmiştir (Kranio-Maksillofasiyal Cerrahi Dergisi, 2019).

Muayene Maddeleri	Amaç	Normal Aralık/Kriterler
CBCT Kesit Kalınlığı	Sinir ve Kan Damarı Yerlerinin Hassas Tanımlanması	0,4-0,625 mm
Ön Sefalo	Asimetrinin Nicelendirilmesi	Orta Hat Sapması ≤2 derece
Vücut İçi Kas Kütlesi	Farklılaştırma Masseter Hipertrofisi	Yüz Kas Oranı %18-22
3D VSP Simülasyonu	Osteotomi Hacminin Ön Planlaması	Hata Payı ±1mm

Ortalama CBCT Tarama Süresi 40-90 saniye
Ortalama VSP Yazılım Analiz Süresi 2-3 saat

Faz 2: Cerrahi Tasarım — Osteotomi Hattı Tasarımı ve Fiksasyon Seçimi

Plastik Cerrahi Bilgileri — Adım 2: Cerrahi Tasarım — Osteotomi Hattı Tasarımı ve Fiksasyon Seçimi

Kare çene osteotomisi için standart, mandibular açıdan 15-22 mm'lik posterior rezeksiyondur; bu işlem sırasında masseter kası bağlantısı da diseke edilir.

Uzun Eğri osteotomisi, ikincil bir açı oluşumunu önlemek için mandibular açıyı çeneye düzgün bir eğriyle bağlar ve ortalama osteotomi hattı uzunluğu 7-9 cm'dir. Elmacık kemiği küçültme için üç yöntem vardır: Tip I (anterior osteotomi), Tip L (lateral rotasyon) ve Tip T (superior hareket) ve zigomatik kemer ortalama 5-8 mm posteriora doğru hareket ettirilir. Osteotomi sonrası fiksasyon için Titanyum Mini plaklar (kalınlık 0,5-1,0 mm) ve Mikro vidalar (çap 1,5-2,0 mm) kullanılır. 2000'li yılların başlarına kadar kullanılan tel fiksasyonu artık nadiren kullanılmaktadır ve biyolojik olarak emilebilir plaklar (PLA/PLLA materyali) 12-18 ay içinde doğal olarak parçalanırken, başlangıçtaki fiksasyon gücü Titanyumunkinin sadece yaklaşık %60'ı kadardır. Çene T-osteotomisi, 3-5 mm ilerleme veya geri çekme için bir plak, 6 mm veya daha fazla hareket için ise iki plak ile sabitlenir. [Önemli Nokta] Eğer osteotomi miktarı aşırı ise (kare çene için 25 mm veya daha fazla), çiğneme kaslarının zayıflaması nedeniyle çiğneme kuvveti ameliyat öncesine göre ortalama %32 azalır ve uzun vadede temporomandibular eklem üzerindeki yük artar. Titanyum plak çıkarma oranı %15-20 (estetik nedenlerle) PLA plakların tam emilim süresi ortalama 14 ay

Aşama 3: Genel Anestezi ve Ameliyat — Gerçek Zamanlı İzleme Kontürleme ameliyatı, Propofol 2-2,5 mg/kg + Remifentanil 0,1-0,3 μg/kg/dk kullanılarak genel anestezi altında gerçekleştirilir, hava yolunu güvence altına almak için nazal entübasyon yapılır. Ameliyat sırasında kanamayı en aza indirmek için, intravenöz olarak 1 g traneksamik asit verilmesi ortalama kan kaybını 350 ml'den 220 ml'ye düşürür. Girişim, ağız içi kesi (çene kemiği, elmacık kemiği) veya ağız dışı kesi (çenenin bir kısmı) yoluyla yapılır. Piezo cerrahi ekipmanı, 25-29 kHz ultrason frekansları kullanarak sadece kemik dokusunu seçici olarak keserek yumuşak doku hasarını en aza indirir. Eş zamanlı çene kemiği ve elmacık kemiği ameliyatı için gereken ortalama süre 2,5-3,5 saat, üç bölgede (çene kemiği + elmacık kemiği + çene) eş zamanlı ameliyat için ise 3,5-4 saattir. Ameliyat sırasında, Sinir İzleme Sistemi kullanılarak mandibular sinir elektriksel sinyalleri gerçek zamanlı olarak izlenir ve empedans referans değerine göre %30'dan fazla artarsa osteotomi pozisyonu ayarlanır. [Dikkat] Burun yoluyla entübasyon sırasında burun septumunda hasar oluşma olasılığı vardır ve ameliyattan sonra 3-5 gün boyunca burun tıkanıklığı ve hafif kanama görülebilir. Piezo ekipmanı kullanıldığında sinir hasarı oranı %3-5 iken, geleneksel testere ile bu oran %12-18'dir. Ortalama anestezi süresi 2,5-4 saattir. Aşama 4: İyileşme Odası — İlk 24 saat boyunca yoğun gözlem Ameliyattan hemen sonra, iyileşme odasında ortalama 2-4 saat boyunca kan basıncı, oksijen satürasyonu ve drenaj hacmi izlenir. Drenaj tüpü (Hemovac), 100-150 mmHg negatif basınçla hematomu uzaklaştırır ve 24 saatlik drenaj hacmi 50 ml veya daha az ise çıkarılır. Ameliyat bölgesine 48 saat boyunca soğuk kompres (15 dakika buz paketi/15 dakika ara) uygulamak, ödem zirvesini ortalama %18 oranında azaltabilir. Ağrı kontrolü için, Fentanil PCA (Hasta Kontrollü Analjezi) pompası takılır ve temel infüzyon hızı 0,5-1,0 ml/saat + hasta tarafından ek olarak 0,5 ml (kilitlenme süresi 15 dakika) olacak şekilde ayarlanır. Ağız içi kesi yeri günde 4-6 kez %0,12 Klorheksidin ağız gargarası ile dezenfekte edilmeli ve emilebilir Vicryl 4-0 kullanılarak yapılan dikişler 2 hafta içinde kendiliğinden eriyecektir.

İyileşme Aşaması	Süre	Önemli Yönetim Maddeleri
Acil İyileşme	0-4 Saat	Drenaj tüpünü izleyin, oksijen doygunluğunu %95'in üzerinde tutun
Akut Ödem Aşaması	1-3 Gün	48 saat soğuk kompres uygulayın, başı 30 derece yükseltin, Oruç → Sıvı Diyet
İlk İyileşme Aşaması	4-7 gün	Geçiş Sıcak kompreslere geçilir, drenaj tüpü çıkarılır, yarı sıvı diyete başlanır.
Subakut Faz	2-4 hafta	Ödemde %60 azalma, yumuşak katı yiyecekler, hafif egzersiz
Geç İyileşme Fazı	1-3 ay	Ödemin %80-90 oranında kaybolması, normal diyet, kemik birleşmesinin ilerlemesi
Tam İyileşme Fazı	6-12 ay	Kemik birleşmesi tamamlandı, son hatlar onaylandı

48 saat Soğuk kompresler ödemin en yüksek seviyesini %142 → %117 oranında azaltır
PCA kullanımının ortalama süresi: 2-3 gün

5. Adım: 1 Hafta — Ödem Yönetimi ve Diyet Kontrolü

Ödem, ameliyat sonrası 3-4. günlerde en yüksek seviyesine ulaşır ve yüz hacmi ameliyat öncesine göre ortalama %142 artar. Bu dönemde, başı 30 dereceden fazla yükselterek uyumak venöz dönüşü iyileştirir ve ödem süresini ortalama 1,2 gün kısaltır. 72 saat sonra, kan dolaşımını desteklemek için sıcak kompreslere (40-42 derece Celsius, 15 dakika, günde 4-6 kez) geçin.

Diyet aşamalı olarak uygulanmalıdır: 1-2. günlerde oruç, 3-4. günlerde pirinç lapası ve kavrulmuş tahıl tozu gibi sıvı gıdalar ve 5-7. günlerde tofu ve buharda pişirilmiş yumurta gibi yarı sıvı gıdalar. Kırık bölgesine mekanik stres uyguladığı için en az iki hafta boyunca çiğneme yasaklanmalıdır ve doku yenilenmesinin sorunsuz olması için yeterli protein alımı (günde 60-80 gr) gereklidir. Günde üç kez 500 mg Bromelain almanın ödem azalmasını ortalama %22 oranında hızlandırdığını gösteren bir çalışma mevcuttur, ancak antikoagülan ilaç kullananlar için kontrendikedir. [Beslenme] Protein eksikliği kemik birleşmesini geciktirebilir ve kalsiyum (günde 1000 mg) + D vitamini (günde 800-1000 IU) takviyesi önerilir.

Ortalama ödem zirve süresi: 72-96 saat
1. Haftadaki ödem azalma oranı: Yaklaşık. %30-40

Aşama 6: 1-3 ay — Kemik birleşmesi ve sinir iyileşmesi

Plastik Cerrahi Bilgileri — Aşama 6: 1-3 Ay — Kemik Birleşmesi ve Sinir İyileşmesi

Osteotomi bölgesinde kemik birleşmesi 2. haftada başlar ve bir İlk kallus 6. haftada oluşur; tam kemik birleşmesi en az 6 ay sürer. Bu süre zarfında, aşırı çiğneme (sert yiyecekler, sakız, kalamar) diyastole neden olabilir ve plak gevşerse yeniden ameliyat gerekebilir. Mandibular sinir hasarı durumunda, alt dudak ve çene bölgesinde parestezi oluşur ve çoğu vaka 3 ila 6 ay içinde kendiliğinden iyileşir. Sinir rejenerasyon hızı günde ortalama 1 mm olduğundan, osteotomi bölgesinden mental foramen'e olan mesafe 30 mm ise yaklaşık 30 gün sürer. Günde üç kez 1500 μg metilkobalamin (Methycobal) almanın sinir iyileşmesini ortalama %18 oranında hızlandırdığına dair raporlar bulunmaktadır. Ödem 1. ayda %60, 3. ayda ise %80-90 oranında azalır ve nihai kontur 6-12 ayda doğrulanır.

Kemik birleşmesinin tamamlanması en az 6 ay sürer
6 ay içinde sinir iyileşme oranı: %92-97

7. Adım: Uzun Süreli Takip — Nüksün Önlenmesi ve Plak Çıkarma

Kontürleme ameliyatından sonra masseter kası hipertrofisinin nüks oranı 5 yıllık takipte yaklaşık %12-18'dir ve çoğunlukla çiğneme alışkanlıklarıyla (tek taraflı çiğneme, sert yiyecekleri tercih etme) ilişkilidir. Her 6 ayda bir 50-100 Ünite (her iki taraf için toplam) Botulinum toksin A (Botox, Dysport) enjeksiyonu, nüks oranını %5'in altına düşürebilir. Titanyum plakların çıkarılması için uygun zaman ameliyattan 12-18 ay sonrasıdır ve çıkarılma oranı yaklaşık %15-20'dir. Çıkarma ameliyatı ortalama 30-60 dakika sürer ve lokal veya sedasyon anestezisi altında yapılabilir. Çıkarılmazsa, metal alerjileri (nikel varsa), MR artefaktları ve soğuk hissi (kışın soğukluk) oluşabilir, ancak çoğu vaka asemptomatiktir. Kemik rezorpsiyonunu veya asimetrinin tekrarını kontrol etmek için 1, 3 ve 5 yıl sonra uzun vadeli takip BT'leri yapılır. [Takip] Plak çıkarıldıktan sonra bile, osteotomi çizgisi kalıcı ve ince bir şekilde kalır ve BT'de kemik yoğunluğunda bir fark olarak gözlemlenir.

Masseter kasının yeniden hipertrofisi tekrarlama oranı: 5 yıllık takipte %12-18
Önerilen plak çıkarma süresi: 12-18 ay

Osteotomi fiksasyonlarının karşılaştırılması

Titanyum Miniplak [Standart]

Kalınlık 0,5-1,0 mm
%100 fiksasyon gücüne göre
Çıkarılma oranı %15-20
MRI için potansiyel

En yaygın kullanılan, uzun vadeli stabilitesi kanıtlanmış

Biyoemilebilir Plaka (PLA/PLLA) [Emilebilir]

Kalınlık 1.0-1.5mm
Sabitleme gücü %60 (Başlangıç)
12-18 ay içinde tamamen emilir
Çıkarmaya gerek yok

Zayıf başlangıç sabitleme gücü nedeniyle büyük osteotomi yapıldığında Uygunsuz

Tel Sabitleme

Tel Sabitleme [Küresel]

Çap 0,4-0,6 mm
Sabitleme Gücü %40
Çıkarılma Oranı Neredeyse %100
2000'lerden beri nadiren kullanılıyor

Günümüzde nadiren kullanılan bir yöntem

Yaygın Yanlış Anlamalar

Yanlış Anlama: Kontürleme ameliyatından sonra 1 ay içinde tam iyileşme

Gerçek: Şişlik yaklaşık %60 oranında azalır 1 aylık süre içinde, ancak kemik birleşmesi en az 6 ay sürer. Bu gereklidir ve nihai plan 12 ayda onaylanır. 3 ay içinde sert yiyecekler tüketmek veya yoğun egzersiz yapmak, osteotomi hattının genişlemesi riskini taşır.

Yanlış Anlama: Plak mutlaka çıkarılmalıdır.

Gerçek: Titanyum plaklar, çıkarılmasalar bile çoğunlukla asemptomatiktir ve çıkarılma oranı sadece %15-20'dir. Metal alerjisi, MR taraması planları veya soğuk hissi gibi özel nedenler olduğunda, protezin çıkarılması 12-18 ay sonra düşünülebilir.

Yüz Şekillendirme Ameliyatı Sırasında Kesinlikle Yapmamanız Gereken Şeyler

Ameliyattan önceki 2 hafta boyunca aspirin, omega-3, ginkgo yaprağı özü vb. kullanmak. Antikoagülan ilaçlar veya sağlık takviyeleri almak (ortalama 2 kat kanama artışı) Ameliyattan sonraki 2 hafta boyunca çiğnemek (osteotomi hattında mekanik stres → plak gevşemesi) Baş aşağı uyumak (venöz dönüşün azalması → ödem süresinde ortalama 1,2 gün artış) Ameliyattan sonraki 3 ay içinde sauna, sıcak buhar odası veya yoğun aerobik egzersiz (kemik kaynaşmasını potansiyel olarak etkileyebilir) Ağız hijyenini ihmal etmek (kesi yeri enfekte olursa osteomiyelit riski - görülme oranı %0,5-1, ancak tedavisi son derece zordur)

Sıkça Sorulan Sorular

Çene hattı ve elmacık kemiği ameliyatı yapılırsa iyileşme süresi iki katına çıkar mı? Eş zamanlı olarak mı? Ameliyat süresi tek bir bölgeye göre yaklaşık 1,5 kat daha uzundur, ancak iyileşme süresi iki katına çıkmaz. Ödem zirvesi ve kemik birleşme süreci eş zamanlı olarak gerçekleştiğinden, genel iyileşme süresi tek bir bölgeye göre yaklaşık 1,2 ila 1,3 kat daha uzundur. Bununla birlikte, ameliyattan hemen sonra ödem derecesi daha şiddetli olabilir. Piezo cerrahisi gerçekten geleneksel testereden daha mı güvenlidir? Evet. Piezo ekipmanı, sinirler ve kan damarları gibi yumuşak dokulara zarar vermeden, 25-29 kHz'lik ultrasonik bir frekans kullanarak yalnızca kemik dokusunu seçici olarak keser. Çok sayıda çalışma, geleneksel testere kullanıldığında mandibular sinir hasarı oranının %12-18'den Piezo kullanıldığında %3-5'e düştüğünü göstermektedir (Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 2019). Ameliyattan sonra his geri gelmezse ne yapılmalıdır? Çene siniri hasarının çoğu vakasında, doğal iyileşme 3-6 ay içinde gerçekleşir ve iyileşme oranı %92-97'dir. Sinir yenilenme hızı günde ortalama 1 mm olduğundan, iyileşme süresi osteotomi bölgesi ile mental foramen arasındaki mesafeye bağlıdır. Metilkobalamin gibi nörotrofik ajanlar alınarak iyileşme hızlandırılabilir ve 6 ay sonra duyu kaybı devam ederse, sinir rekonstrüksiyon ameliyatı düşünülmelidir. Kemik ne kadar çok çıkarılırsa etki o kadar büyük olmaz mı? Hayır. Kare çenede 25 mm'den fazla aşırı rezeksiyon, çiğneme kaslarını zayıflatır, çiğneme gücünü ortalama %32 oranında azaltır ve ikincil açıların oluşmasına ve hızlandırılmış yaşlanmaya (sarkık çene hattı) yol açabilir. Elmacık kemikleri 8 mm'den fazla hareket ettirilirse, yanak çukurlaşması ve Hint kırışıklıkları riski yüksektir. Uygun aralığın (kare çene için 15-22 mm, elmacık kemikleri için 5-8 mm) korunması, uzun vadeli memnuniyeti artırır. Kemik kaynaşması tamamlanmadan önce sert yiyecekler yersem ne olur? Kemik kaynaşmasının erken aşamalarında (2-6 hafta) aşırı çiğneme kuvveti, osteotomi hatlarının genişlemesine neden olabilir ve plaklar gevşerse revizyon ameliyatı gerekebilir. Yumuşak katı yiyecekler, kallus oluşumundan 6 hafta sonra tüketilebilir, ancak sert yiyeceklerden (kalamar, kurutulmuş balık) ve kuru yiyeceklerden (kuruyemiş, şekerleme) en az 3 ay boyunca kaçınılmalıdır. Ameliyattan sonra asimetri tekrarlayabilir mi? Evet. Masseter kasının yeniden hipertrofisine bağlı tekrarlama oranı 5 yıllık takipte %12-18'dir ve çoğunlukla tek taraflı çiğneme alışkanlıklarıyla ilgilidir. 6 ayda bir 50-100U Botulinum toksin A enjeksiyonu, tekrarlama oranını %5'in altına düşürebilir. Ayrıca, kemik erimesi veya plak gevşekliğinden kaynaklanan asimetri vakaların %1-2'sinde görülür, bu nedenle 1, 3 ve 5 yıl sonra takip amaçlı BT taramaları önerilir.

Bu içerik yalnızca bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi tavsiyenin yerini almaz. İşlemden önce mutlaka bir uzmana danışın. K-Dia'da size uygun hastaneyi bulun