Мы подробно расскажем о 7-этапном процессе коррекции контуров лица, от консультации до восстановления.

Обзор

• Контурная хирургия предварительно моделирует места остеотомии с шагом 0,1 мм с использованием 3D-моделирования виртуальной хирургии на основе КТ (VSP) и снижает риск повреждения нервов на 73% во время операции с использованием пьезохирургического оборудования.
• Стандартный диапазон для уменьшения угла нижней челюсти составляет в среднем Резекция квадратной челюсти составляет 15-22 мм, а смещение скуловой дуги кзади — в среднем 5-8 мм при уменьшении скул; чрезмерная резекция приводит к образованию вторичных углов и ускоряет старение. Седация в первую неделю после операции в среднем увеличивает объем лица на 142% по сравнению с предоперационным объемом, а внутривенное введение 1 г транексамовой кислоты может снизить кровопотерю в среднем на 38%.

  Шаг 1: Точная диагностика с помощью методов визуализации — протокол и анализ КТ

  Наиболее важным аспектом консультации по поводу контурной хирургии лица является 3D КТ-сканирование. В то время как стандартные панорамные рентгеновские снимки предоставляют только двухмерную планарную информацию, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) позволяет проводить трехмерную оценку канала нижнечелюстного нерва, подбородочного отверстия и толщины скуловой дуги с толщиной среза 0,625 мм. Реконструкция данных КТ с помощью таких программ, как Simplant Pro или Mimics, позволяет визуализировать нервный путь в трех измерениях. У пациентов с асимметрией лица дополнительно проводится фронтальная цефалометрия для количественной оценки угла отклонения средней линии (в среднем 2-5 градусов) и разницы в высоте угла нижней челюсти (в среднем 3-7 мм). Эти данные служат основой для определения объема костной ткани, подлежащей удалению во время операции, и устанавливают целевой показатель лево-правой симметрии в пределах ±1,5 мм. В некоторых больницах гипертрофию жевательной мышцы определяют путем измерения соотношения мышечной массы с использованием анализа состава тела InBody. [Клинические данные] По данным литературы, частота повреждения нижнечелюстного нерва составляет 12-18% при использовании традиционной пилы и 3-5% при использовании пьезохирургии (Журнал челюстно-лицевой хирургии, 2019).

  Элементы обследования	Цель	Нормальный диапазон/критерии
  Толщина среза КТ	Точная идентификация расположения нервов и кровеносных сосудов	0,4-0,625 мм
  Фронтальная цефалометрия	Количественная оценка асимметрии	Отклонение средней линии ≤2 градуса
  Мышечная масса тела	Дифференциация Гипертрофия жевательной мышцы	Соотношение лицевых мышц 18-22%
  3D VSP-моделирование	Предварительное планирование объема остеотомии	Погрешность ±1 мм

  • Среднее время сканирования КЛКТ 40-90 секунд
  • Среднее время анализа с помощью программного обеспечения VSP 2-3 часа

  Фаза 2: Хирургическое проектирование — проектирование линии остеотомии и выбор фиксации

  

  Стандартным методом остеотомии квадратной челюсти является задняя резекция на 15-22 мм от угла нижней челюсти, во время которой также рассекается место прикрепления жевательной мышцы. Остеотомия по типу «длинного изгиба» соединяет угол нижней челюсти с подбородком плавным изгибом, предотвращая образование вторичного угла; средняя длина линии остеотомии составляет 7-9 см. Существует три метода редукции скуловой кости: тип I (передняя остеотомия), тип L (латеральная ротация) и тип T (верхнее перемещение), при этом скуловая дуга перемещается кзади в среднем на 5-8 мм. Для фиксации после остеотомии используются титановые минипластины (толщина 0,5-1,0 мм) и микровинты (диаметр 1,5-2,0 мм). Проволочная фиксация, которая использовалась до начала 2000-х годов, сейчас применяется редко, и хотя биоразлагаемые пластины (материал PLA/PLLA) естественным образом разлагаются в течение 12-18 месяцев, их начальная прочность фиксации составляет лишь около 60% от прочности титана. Т-образная остеотомия подбородка фиксируется одной пластиной для смещения вперед или назад на 3-5 мм и двумя пластинами для смещения на 6 мм и более. [Ключевой момент] Если объем остеотомии чрезмерен (25 мм и более для квадратной челюсти), жевательная сила снижается в среднем на 32% по сравнению с предоперационным уровнем из-за ослабления жевательных мышц, а нагрузка на височно-нижнечелюстной сустав увеличивается в долгосрочной перспективе. Частота удаления титановой пластины составляет 15-20% (по эстетическим соображениям). Средний период полного рассасывания пластины из полимолочной кислоты (PLA) составляет 14 месяцев.

Этап 3: Общая анестезия и хирургическое вмешательство — Мониторинг в режиме реального времени Контурная хирургия проводится под общей анестезией с использованием пропофола 2-2,5 мг/кг + ремифентанила 0,1-0,3 мкг/кг/мин. Для обеспечения проходимости дыхательных путей проводится назальная интубация. Для минимизации кровотечения во время операции внутривенное введение 1 г транексамовой кислоты снижает среднюю кровопотерю с 350 мл до 220 мл. Доступ осуществляется через внутриротовой разрез (квадратная челюсть, скула) или внеротовой разрез (часть подбородка). Оборудование для пьезохирургии минимизирует повреждение мягких тканей, избирательно рассекая только костную ткань с помощью ультразвуковых частот 25-29 кГц. Среднее время, необходимое для одновременной операции на квадратной челюсти и скуле, составляет 2,5-3,5 часа, а для одновременной операции на трех областях (квадратная челюсть + скула + подбородок) — 3,5-4 часа. Во время операции электрические сигналы нижнечелюстного нерва отслеживаются в режиме реального времени с помощью системы мониторинга нервов, и положение остеотомии корректируется, если импеданс увеличивается более чем на 30% по сравнению с эталонным значением. [Внимание] Во время интубации носа существует вероятность повреждения носовой перегородки, а также заложенности носа и незначительного кровотечения в течение 3-5 дней после операции. Частота повреждения нервов при использовании пьезоэлектрического оборудования составляет 3-5% по сравнению с традиционной пилой 12-18%. Средняя продолжительность анестезии 2,5-4 часа. Этап 4: Послеоперационная палата — Интенсивное наблюдение в течение первых 24 часов. Сразу после операции в послеоперационной палате в течение 2-4 часов контролируются артериальное давление, сатурация кислорода и объем дренажной жидкости. Дренажная трубка (Hemovac) удаляет гематому с отрицательным давлением 100-150 мм рт. ст. и удаляется, если объем дренажной жидкости за 24 часа составляет 50 мл или меньше. Прикладывание холодного компресса к месту операции (ледяной компресс 15 минут прикладывать/15 минут делать перерыв) в течение 48 часов может снизить пик отека в среднем на 18%. Для купирования боли устанавливается помпа для контролируемой пациентом анальгезии (PCA) с фентанилом, настроенная на базовую скорость инфузии 0,5-1,0 мл/ч + дополнительное введение пациенту 0,5 мл (время блокировки 15 минут). Место разреза в полости рта следует дезинфицировать 4-6 раз в день раствором хлоргексидина 0,12%, а швы рассосутся естественным образом в течение 2 недель с помощью рассасывающегося нити Vicryl 4-0.

Фаза восстановления	Продолжительность	Ключевые моменты лечения
Немедленное восстановление	0-4 часа	Контроль дренажной трубки, поддержание насыщения кислородом выше 95%
Фаза острого отека	1-3 дня	Холодный компресс в течение 48 часов, приподнятие головы на 30 градусов, голодание → жидкая диета
Начальная фаза восстановления	4-7 дней	Переход на теплые компрессы, удаление дренажной трубки, начало полужидкой диеты
Подострая фаза	2-4 недели	Уменьшение отека на 60%, мягкая твердая пища, легкие упражнения
Поздняя фаза восстановления	1-3 месяца	Исчезновение отека на 80-90%, нормальная диета, прогрессирующее сращение костей
Фаза полного восстановления	6-12 месяцев	Сращение костей завершено, окончательный контур подтвержден

class="lumi-datapoints">
• 48 часов холодных компрессов снижают пик отека на 142% → 117%
• Средняя продолжительность использования PCA: 2-3 дня

Шаг 5: 1 неделя — Управление отеком и контроль питания

Пик отека приходится на 3-4 день после операции, а объем лица увеличивается в среднем на 142% по сравнению с периодом до операции. В этот период сон с приподнятой головой более чем на 30 градусов улучшает венозный отток, сокращая продолжительность отека в среднем на 1,2 дня. Через 72 часа следует перейти к теплым компрессам (40-42 градуса Цельсия, 15 минут, 4-6 раз в день) для улучшения кровообращения. Диета должна соблюдаться поэтапно: голодание в 1-2 дни, жидкая пища, такая как рисовая каша и порошок из жареных зерен, в 3-4 дни, и полужидкая пища, такая как тофу и яйца, приготовленные на пару, в 5-7 дни. Жевание следует исключить как минимум на две недели, так как оно создает механическую нагрузку на место перелома, а для регенерации гладких тканей необходимо достаточное потребление белка (60-80 г в день). Исследование показало, что прием бромелаина в дозе 500 мг три раза в день ускоряет уменьшение отека в среднем на 22%, но противопоказан лицам, принимающим антикоагулянты. [Питание] Дефицит белка может замедлить сращение костей, поэтому рекомендуется прием добавок кальция (1000 мг/день) + витамина D (800-1000 МЕ/день).

• Среднее время пика отека: 72-96 часов
• Скорость уменьшения отека на 1-й неделе: приблизительно 30-40%

Этап 6: 1-3 месяца — Сращение костей и восстановление нервов

Начинается сращение костей в месте остеотомии

На 2-й неделе формируется начальная костная мозоль, а на 6-й неделе – первоначальная; полное сращение костей занимает не менее 6 месяцев. В течение этого периода чрезмерное жевание (твердой пищи, жевательной резинки, кальмаров) может вызвать диастолу, и если пластина расшатывается, требуется повторная операция. В случае повреждения нижнечелюстного нерва возникает парестезия в области нижней губы и челюсти, и в большинстве случаев происходит естественное восстановление в течение 3-6 месяцев. Поскольку скорость регенерации нерва составляет в среднем 1 мм в день, на восстановление требуется около 30 дней, если расстояние от места остеотомии до подбородочного отверстия составляет 30 мм. Есть сообщения о том, что прием 1500 мкг метилкобаламина (Метикобала) три раза в день ускоряет восстановление нерва в среднем на 18%. Отек уменьшается на 60% к 1-му месяцу и на 80-90% к 3-му месяцу, а окончательный контур подтверждается через 6-12 месяцев.

• Не менее 6 месяцев до полного сращения костей
• Восстановление нервов в течение 6 месяцев: 92-97%

Шаг 7: Долгосрочное наблюдение — Профилактика рецидива и удаление пластины

Частота рецидивов гипертрофии жевательной мышцы после контурной хирургии составляет приблизительно 12-18% через 5 лет наблюдения и в основном связана с жевательными привычками (жевание одной стороной, предпочтение твердой пищи). Повторное введение 50-100 ЕД (всего для обеих сторон) ботулотоксина А (Ботокс, Диспорт) каждые 6 месяцев может снизить частоту рецидивов до менее 5%. Оптимальное время для удаления титановой пластины — 12-18 месяцев после операции, частота удаления составляет приблизительно 15-20%. Операция по удалению пластины занимает в среднем 30-60 минут и может проводиться под местной или седативной анестезией. Если пластина не удалена, могут возникнуть аллергические реакции на металл (если присутствует никель), артефакты на МРТ и ощущение холода (холод зимой), но в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Для контроля резорбции кости или рецидива асимметрии через 1, 3 и 5 лет проводятся контрольные КТ-исследования. [Контроль] Даже после удаления пластины линия остеотомии остается постоянной и тонкой, что проявляется как разница в плотности кости на КТ.

• Частота рецидивов регипертрофии жевательной мышцы: 12-18% через 5 лет наблюдения
• Рекомендуемое время удаления пластины: 12-18 месяцев

Сравнение методов фиксации остеотомии

Распространенные заблуждения

Что категорически нельзя делать во время коррекции контуров лица

• В течение 2 недель до операции: прием аспирина, омега-3, экстракта листьев гинкго и т. д. Прием антикоагулянтов или пищевых добавок (в среднем двукратное увеличение кровотечения) Жевательные движения в течение 2 недель после операции (механическая нагрузка на линию остеотомии → ослабление пластины) Сон с опущенной головой (снижение венозного оттока → увеличение продолжительности отека в среднем на 1,2 дня) Сауна, парная или интенсивные аэробные упражнения в течение 3 месяцев после операции (потенциальное вмешательство в сращение костей) Пренебрежение гигиеной полости рта (риск остеомиелита при инфицировании места разреза — частота 0,5-1%, но лечение крайне затруднительно)

Часто задаваемые вопросы

Данная информация носит исключительно ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. Перед процедурой обязательно проконсультируйтесь со специалистом. Найдите подходящую для вас больницу на K-Dia